ЛЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИИ В КЛИНИКЕ РОСА

Образовательная программа по депрессивным расстройствам, разработанная специалистами разных регионов мира, представляет собой уникальный коллективный труд, который создан под эгидой Всемирной психиатрической ассоциации и Международного комитета по профилактике и терапии депрессии.

Общие сведения

Расстройства психической сферы в последнее время приобретают все большую распространенность.

Показатели заболеваемости депрессивными нарушениями составляют около 6% у взрослого населения, занимая 4-е место среди всех патологий, приводящих к инвалидизации и смерти. По данным ВОЗ, к 2020 году этот показатель поднимется на 2-ю позицию после ишемической болезни сердца.

Среди депрессивных расстройств значительное количество случаев приходится на соматизированные депрессии. При этом аффективные расстройства выявляются у 87% больных, из которых маскированные депрессии составляют около 7–31% случаев.

При данной патологии превалирующие полиморфные или малосимптомные вегетативные проявления с имитацией различных соматических болезней скрывают собственно депрессивные признаки, которые всегда присутствуют и могут быть выявлены. Выраженность депрессивного аффекта в таких случаях всегда незначительна. Пациент обычно не осознает депрессивного компонента. В клинической картине присутствуют разнообразные кардиальные, невротические и гастроинтестинальные симптомы, расстройства биологического ритма, и в итоге больные приходят к выводу о существовании у них тяжелой неизлечимой болезни.

Установлено, что соматизация аффективных расстройств в значительной мере опосредована такими факторами, как:

  • наследственность;
  • пол;
  • возраст;
  • социальное положение;
  • преморбидные личностные особенности (тревожный, сенситивный, неврастенический типы личности);
  • условия внешней среды.

Маскированные депрессии встречаются чаще у лиц женского пола, людей с наследственной отягощенностью, состоящих в браке, профессионально занятых; отмечается преобладание городских жителей над представителями сельского населения.

В патогенезе возникновения маскированных депрессий играет роль тесная связь между соматическими проявлениями и эмоциональной составляющей психических процессов. Основной причиной развития депрессивного состояния является нарушение метаболизма центральных медиаторных систем, в частности серотонина. Высказывается предположение, что в норме соматические ощущения, связанные с эмоциями, игнорируются, тогда как в болезненном состоянии они поглощают все внимание больного, определяя его поведение. Это провоцируется повышением степени активности ответных реакций организма на привычные импульсы от внутренних органов, поэтому больной сталкивается с чувством дискомфорта и даже боли.

Симптомы депрессии

Клиническую картину депрессии образует комплекс симптомов, получивший название депрессивной триады. Это:

Снижение настроения

Настроение обычно характеризуется как тревожное, подавленное, угнетённое, тоскливое. Подобное состояние может быть определено как ангедония – утрата способности переживать радость. В депрессии человек постоянно испытывает недовольство. Иногда оно направлено вовне и проявляется как раздражительность, иногда – на самого себя, и тогда человек занимается самобичеванием, ощущает чувство вины.

Снижение психической активности

Чувство вины раздавило бы человека – при депрессии иногда действительно возникают мысли о самоубийстве, но попытки самоубийства крайне редки, поскольку острота переживаний отсутствует. Психологические реакции затормаживаются, сглаживаются. Человек становится апатичным, воспринимающим происходящее с ним всё более безразлично и безучастным к тому, что происходит вокруг него. Он испытывает трудности при вовлечении в целенаправленную деятельность, сторонится общения. Ему трудно концентрировать внимание, принимать какие бы то ни было решения.

Снижение физической активности

У человека просто нет сил для совершения каких-либо действий, в том числе самых необходимых. Пропадает аппетит. Человек перестаёт следить за собой. Ему сложно выйти из дома. Движения становятся медленными, реакции заторможенными. Для депрессии характерны нарушения сна: или повышенная сонливость или, наоборот, бессонница.

Диагностика БДР по DSM-5[ | ]

Таблица диагностических ов большого депрессивного расстройства в современном классификаторе DSM-5:[3]

Диагностика БДР по DSM-5[ | ]
Тяжесть БДР Единичный эпизод Рекуррентный эпизод
Лёгкая (F32.0) (F33.0)
Средняя (F32.1) (F33.1)
Тяжёлая (F32.2) (F33.2)
С психотическими симптомами (F32.3) (F33.3)
В частичной ремиссии (F32.4) ()
В полной ремиссии (F32.5) ()
Неуточнённое (F32.9) (F33.9)

Для постановки диагноза большого депрессивного расстройства должно присутствовать как минимум 5 из перечисленных критериев:[3]

Диагностика БДР по DSM-5[ | ]
  1. Депрессивное настроение;
  2. Бессонница или гиперсомния;
  3. Значительная потеря веса при отсутствии диеты или прибавка в весе, либо снижение или увеличение аппетита;
  4. Значительно сниженный интерес или потеря удовольствия ко всей или почти всей деятельности;
  5. Уменьшенная способность концентрироваться, мыслить, либо нерешительность;
  6. Психомоторная ажитация или замедленная двигательная и умственная деятельность;
  7. Чувство никчёмности или чрезмерной вины;
  8. Усталость или потеря энергии;
  9. Периодические мысли о смерти, повторяющиеся суицидальные мысли без конкретного плана, либо попытки самоубийства или конкретный план совершения самоубийства.

Симптомы должны присутствовать бо́льшую часть дня, почти каждый день[3]. Отмечать симптомы может как сам больной, так и другие люди (они могут замечать, например, плач больного или заторможенность речи и движений)[3]. Наибольшая выраженность симптомов может наблюдаться утром или вечером, в зависимости от течения заболевания. Как минимум один из симптомов должен относиться к сниженному настроению, либо к потере интереса или удовольствия[3]. Для постановки диагноза симптомы должны вызывать клинически значимые нарушения в профессиональной, социальной или в других важных областях[3]. Для диагностики большого депрессивного расстройства длительность расстройства должна быть как минимум 2 недели[3].

Диагностика БДР по DSM-5[ | ]

У 20-30 % больных в ремиссии наблюдается остаточная депрессивная симптоматика (в первую очередь астеническая и соматовегетативная), которая без адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться (месяцы и даже годы)[7].

Читайте также:  «Не хочу быть тихоней!»: уроки стервозности для девушек

Диагностика БДР по DSM-5[ | ]

Берегите природу: экологические факторы

Перемены касаются не только человека и общества, меняется и окружающий мир. Климат планеты столетиями подряд казался постоянной величиной, но в конце ХХ века стало ясно, насколько хрупким был этот баланс. Во всем мире заговорили о глобальном потеплении, озоновых дырах и загрязнении воды и воздуха. Но может ли экологическая ситуация подпитывать эпидемию депрессии?

Прямых свидетельств в пользу таких гипотез пока немного. Например, в 2012 году ученые из Колумбийского университета выяснили: высокий уровень загрязнения воздуха может влиять на ментальное здоровье еще не родившихся детей.

Дети женщин, живших во время беременности в наиболее загрязненных районах, в возрасте 6–7 лет чаще сталкивались с повышенной тревожностью и депрессивными симптомами.

Берегите природу: экологические факторы

В 2011 году авторы другой работы обнаружили, что загрязняющие воздух мелкодисперсные частицы — мельчайшие кусочки сажи, асфальта и металлов — вызывают похожие симптомы у мышей. Подопытные грызуны проводили в загрязненной среде пять дней в неделю по восемь часов, как типичный американец, приезжающий на работу из пригорода. 10 месяцев такого режима заставили животных быстрее сдаваться при выполнении задач и чаще отказываться от любимой подслащенной воды. Загрязнение сказалось и на структуре мозга мышей-«горожан»: дендриты (разветвленные отростки нейронов) в их гиппокампе оказались короче, чем у грызунов, которые дышали очищенным воздухом.

Тем не менее ученые чаще говорят об опосредованном влиянии климатических изменений, например о стрессе, который они вызывают. Из-за быстрых климатических перемен все чаще случаются стихийные бедствия: ураганы, наводнения, лесные пожары. Катастрофа способна в считаные часы отнять у человека дом и имущество, а необходимость начинать практически с нуля легко может подкосить ментальное здоровье. Рискуют и те, кого меняющийся климат заставил переехать в поисках лучшей жизни, например фермеры, терявшие доходы из-за постоянных засух. По данным проекта The Lancet Countdown, к концу XXI века более миллиарда человек могут стать «климатическими беженцами».

Депрессия в системе общемедицинской практики

В ряде исследований подтверждается предположение о том, что врачи общей практики не ставят диагноза депрессивного расстройства примерно половине пациентов с симптомами, отвечающими его критериям. Некоторые причины этого вы увидите на слайдах, представленных ниже.

Препятствия в распознавании депрессивных расстройств

Стигма (боязнь стигматизации). Социальная стигматизация больных с психическими расстройствами играет важную роль в том, что пациент отказывается искать, принимать и проходить лечение.

Маскированная депрессия, коморбидное соматическое заболевание. Многие пациенты приходят к врачу с соматическими жалобами, которые «маскируют» депрессивные расстройства (Lopez-Ibor, 1991).

Ограничение во времени. Неадекватное медицинское образование. Врачам не хватает времени или необходимых навыков для диагностики депрессивных расстройств. Кроме того, они могут разделять опасения пациента относительно стигмы психически больного человека или чувствовать себя неуверенно при обсуждении его чувств и эмоций.

Читайте также:  Три совета, как стать оптимистом

Молчаливое соглашение. Врач и пациент считают, что проще говорить о соматических, а не о депрессивных симптомах.

Жалобы пациентов в общемедицинской практике

При сравнении жалоб 136 пациентов с депрессией и 154 пациентов контрольной группы, наблюдающихся у врачей общей практики (Widmer, Cadoret, 1978), было выявлено следующее:

  • депрессивные пациенты часто обращаются к врачу с общими жалобами (23% в сравнении с 7% в контрольной группе), такими как утомляемость, усталость или нарушения работы желудочно-кишечного тракта (35% в сравнении с 10% в контрольной группе) – анорексия, расстройство желудка, потеря веса, запоры, а также с жалобами на работу ЦНС (23% в сравнении с 6% в контрольной группе) – головокружения, обмороки, тики, легкая головная боль;
  • депрессия, маскированная соматическими жалобами, часто встречается у пожилых пациентов, пациентов с недостаточным опытом рефлексии, низким образовательным уровнем и в социокультурных группах, где чувства выражать не принято;
  • когда депрессивное расстройство представлено соматическими жалобами, врачи часто назначают пациенту многочисленные лабораторные обследования, что откладывает обнаружение и лечение лежащего в основе клинической картины депрессивного расстройства.

Факторы риска развития депрессивных расстройств

Ряд факторов повышает риск развития депрессивного расстройства в течение года. Их наличие должно быть для врача знаком того, что жалобы пациента могут быть следствием депрессивного расстройства. Наиболее важные факторы таковы:

  • развод или расставание с близким человеком;
  • смерть родственника;
  • депрессивное расстройство у пациента или членов его семьи в прошлом;
  • серьезные неблагоприятные жизненные факторы;
  • зависимость от психоактивных средств;
  • соматическое заболевание;
  • недостаток социальной поддержки.

Событие, меняющее жизнь, или стресс, помимо потери родственника или развода, могут повышать риск развития депрессивного расстройства.

Многие соматические расстройства, например, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, болезнь печени, снижение функции щитовидной железы, карцинома, системная красная волчанка, связаны с высоким риском развития депрессивных расстройств. Недостаток социальной поддержки со стороны членов семьи в таких ситуациях также является фактором риска.

Женщины имеют повышенный риск развития депрессии, особенно с более низким уровнем образования или нестабильным семейным положением. Рождение ребенка также может повлечь за собой кратковременное депрессивное расстройство (послеродовая депрессия) или быть фактором риска развития других депрессивных расстройств.